Załącznik Nr 5
do  Uchwały Nr ……../20….
Rady Powiatu Wołomińskiego
z dnia ………….20….r.

……………………………………
                 (pieczęć szkoły) 

Oświadczenie o frekwencji uczniów, na obowiązkowych zajęciach 
edukacyjnych  w miesiącu ……….………….… w roku ……………….. 
(dotyczy szkół ponadgimnazjalnych o uprawnieniach szkół publicznych,
 w których nie realizuje się obowiązku szkolnego lub obowiązku nauki)

1.	Nazwa i adres szkoły: …………….............................................................................................................. ..……...………………………………………………………………………………………………………
2.	Na podstawie niżej wymienionej dokumentacji:
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
aktualna liczba uczniów, którzy uczestniczyli w co najmniej 50% obowiązkowych zajęć edukacyjnych wynosi: ………………………………………………………………………………………………...……. 

3.	Różnica między liczbą uczniów (wskazaną w informacji miesięcznej określonej w załączniku nr 2 
do uchwały), a liczbą uczniów, którzy uczestniczyli w co najmniej 50% obowiązkowych zajęć edukacyjnych wynosi: ...……………………………………………………………………………………

……………………………..
       (miejscowość, data)                                                                                           ……….……..................................................
(pieczątka imienna i podpis osoby upoważnionej 
w imieniu organu prowadzącego szkołę)